除填写《南昌市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审核表》外，提供申请病种对应材料：

6、结核病

（1）医院出具的结核病疾病证明书

（2）结核菌病原性检测阳性报告

（3）近一年内服用抗结核药物记录

（4）近一年内的胸片或CT检查及报告单

（5）连续的诊疗记录

7、精神病

（1）医院出具的精神病疾病证明书

（2）连续的诊疗记录

（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍

8、血友病

（1）医院出具的血友病疾病证明书

（2）凝血因子测定：八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度

（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告

（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料

（5）连续的诊疗记录

9、艾滋病

（1）省市疾控中心的疾病证明

（2）连续的诊疗记录

10、高血压病二期

（1）医院出具的高血压二期疾病证明书

（2）连续治疗高血压的病历记录

（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）

（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）

（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）

（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）

（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）

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